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FormulᲩo de Avalia磯 M餩ca
Baixe este formulᲩo e leve para seu m餩co preencher. Desta forma vocꠥstarᠳeguro de que ele fez os exames espec�cos necessᲩos para seu mergulho ou curso.

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FORMULRIO DE AVALIAǃO MɄICA

 

Nome: ____________________________________________________________________________

 

Endere篺 _________________________________________________________________________

 

Cidade: ____________________ Estado: _______ CEP: ___________ Data Nascimento___________

 

Telefone: ______________________________E-mail: ______________________________________

 

APRESENTAǃO AO MɄICO EXAMINADOR: O mergulho auto amador det魠excelentes �ices de seguran硠em todo o mundo. Para manter tais �ices, 頮ecessᲩo avaliar os futuros mergulhadores em busca de deficiꮣias que os colocariam em perigo no ambiente subaquᴩco. O portador deste documento 頣andidato ao curso de mergulho e solicitamos o seu parecer quanto ೠcondi絥s de sa堤o mesmo. Neste atestado de sa堤irigido, o m餩co examinador encontrarᠩnstru絥s e orienta絥s das principais entidades m⢩das e condi絥s que comprometam a seguran硠do indiv�o (ver referꮣia das contra-indica絥s no verso). O objetivo deste formulᲩo 頡uxiliar o m餩co a detectar as contra-indica絥s para o mergulho auto. Algumas s㯠contra-indica絥s absolutas, com elevado risco de acidente grave. As contra-indica絥s relativas podem, em geral, ser resolvidas com o tempo ou tratamento m餩co.

 

ﳰan> Problemas mentais

ﳰan> Claustrofobia

ﳰan> Agorafobia

ﳰan> Enxaqueca

ﳰan> Epilepsia

ﳰan> Problemas no ouvido

ﳰan> Equaliza磯 da press㯼o:p>

ﳰan> Seios da face

ﳰan> Rinite al鲧ica

ﳰan> Problemas card�os

ﳰan> Press㯠alta

ﳰan> Angina

ﳰan> Cirurgia no cora磯

ﳰan> Bronquite

ﳰan> Tuberculose

ﳰan> Problemas respirat⩯s

ﳰan> Dores nas costas

ﳰan> Cirurgia de coluna

ﳰan> Diabetes

ﳰan> ڬcera

ﳰan> Colostomia

ﳰan> H鲮ia

ﳰan> Vertigem ou desmaio

ﳰan> Cirurgia recente

ﳰan> Hospitalizado

ﳰan> Gravidez

ﳰan> Asma

ﳰan> Nᵳea

ﳰan> Lentes de contato

ﳰan> Dentadura

ﳰan> Incapacidade f�ca

ﳰan> Ferimentos graves

ﳰan> Mais de 40 anos

ﳰan> Hepatite

ﳰan> HIV positivo

ﳰan> Toma medica磯 regular

ﳰan> Alergia a rem餩os

ﳰan> Abuso de ᬣool ou drogas

ﳰan> Outras________________

 

 

ࠠࠠࠠࠠࠠࠠࠠࠠࠠࠠࠠࠍ RESULTADO DA AVALIAǃO MɄICA

ﳰan> O candidato estᠡpto para o curso de mergulho sem restri絥s.

ﳰan> O candidato deverᠳer avaliado por um especialista. Qual?______________________________________________

ﳰan> O mergulho auto 鍊 contra-indicado para o candidato.

Parecer m餩co:

Atesto que o candidato(a) ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________


(Preencher com letra de f⭡)

 

Nome do paciente: ___________________________________________________________________________________


Nome do m餩co examinador: __________________________________________________________________________


Especialidade: _________________________________ N岯 do CRM e carimbo: ______________________________


Obs.: este atestado s੠vᬩdo com o carimbo do m餩co.

 







1 - Otorrinolaringologia

Durante o mergulho, as varia絥s de press㯠entre o meio ambiente, o conduto auditivo externo, ouvido m餩o, seios paranasais e trato respirat⩯ devem ser equalizados, sob o risco de graves barotraumas. Para que tal n㯠ocorra, 頮ecessᲩo que as vias de comunica磯 desses espa篳 com o ambiente estejam permeᶥis, a saber: meato ac䩣o externo, trompa de Estᱵio, orif�os e canais de drenagem dos seios paranasais e vias a鲥as superiores.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s relativas: otite externa; obstru絥s do conduto auditivo externo; otite m餩a, sinusites; hist⩡ de perfura磯 timp⮩ca; cirurgia de ouvido; labirintopatia; rinite al鲧ica.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s absolutas: perfura磯 timp⮩ca permanente; cirurgia de ouvido m餩o; traqueostomia.

2 - Sistema cardiovascular

O paciente deve estar apto a suportar exerc�os f�cos moderados sem risco para ACV (crises anginosas; crises hipertensivas e arritmias).

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s relativas: infarto agudo do miocᲤio; hipertens㯠arterial sistꭩca; arritmias; uso de marca-passo.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s absolutas: insuficiꮣia card�a congestiva; s�rome de baixo d颩to; cor pulmonale.

3 - Aparelho respirat⩯

Qualquer les㯠ou condi磯 pulmonar que impe硠o fluxo a鲥o constante pode levar ༯span> hiperinsufla磯 pulmonar, com poss�l ruptura alveolar e subseq embolia a鲥a.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s relativas: asma; bronquite; les峠cavitᲩas; doen硳 que provoquem abundante secre磯 pulmonar.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s absolutas: broncoespasmo ativo; DPOC; hist⩡ de pneumot⡸ espont⮥o; broncoespasmo induzido pelo frio ou exerc�o.

4 - Sistema gastrointestinal

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s relativas: 㥲a p鰴ica; colecistopatias; s�romes disabsortivas, enterites.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s absolutas: obstru磯 gastrointestinal; divert�lo de es桧o; h鲮ias de parede com provᶥl presen硠de al硳 no interior.

5 - Sistema nervoso

Quaisquer altera絥s neurol穣as que comprometam as habilidades motoras, sensoriais e de racioc�o do mergulhador devem ser consideradas.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s relativas: enxaqueca com altera絥s psicomotoras: hist⩡ de TCE; neuropatias perif鲩cas; hist⩡ de doen硠neurol穣a sem seq졳.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s absolutas: crises convulsivas de qualquer etiologia (exceto crises convulsivas febris da inf⮣ia); tumores e aneurisma intracraniano; hist⩡ de isquemia cerebral transit⩡ e AVC; hist⩡ de doen硳 de SNC com seq졳 permanentes.

6 - Endocrinologia

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s relativas: doen硳 metab쩣as hipo ou hiperfuncionantes; insuficiꮣia renal; obesidade.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s absolutas: diabetes melito (em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais).

7 - Gravidez

A gravidez 頣ontra-indica磯 absoluta, pois pode levar a mal forma磯 fetal.

8 - Hematologia

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s relativas: anemia aguda; afoi硭ento de hemᣥas.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s absolutas: anemia falciforme; policitemia; leucemia.

9 - Sistema osteomuscular

Devem ser consideradas as particularidades do mergulho, onde est㯠envolvidos movimentos e exerc�os com um equipamento pesando aproximadamente 20 kg.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s relativas: dorsalgia cra; lombociatalgia; amputa絥s; escoliose; necrose ass鰴ica.

10 - Estados ps�icos

O comportamento mental e emocional do mergulhador 鍊 importante para uma atividade segura. O indiv�o deve ter capacidade de aprender as informa絥s e ensinamentos dos instrutores, planejar e executar seu plano de mergulho e responder com seguran硠e rapidez ೠmudan硳 que possam ocorrer durante o mesmo.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s relativas: hist⩡ de uso de drogas ou ᬣool; hist⩡ de epis䩯s psic䩣os; rea絥s retardadas.

㰡n style='font:7.0pt "Times New Roman"'>          Contra-indica絥s absolutas: motiva磯 inapropriada para o mergulho; claustrofobia; agorafobia; psicose ativa ou sob tratamento; hist⩡ de crises de p⮩co; abuso de drogas ou ᬣool.



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